〔별지 제1호서식〕

철도보호지구에서의 행위신고서

철도보호지구 안에서의 행위신고서(□ 최 초, □ 변 경)							처리기간
							30일
신고인	기 관 명			법인등록 번 호
	대 표 자			생년월일
	주 소 (기관의소재지)		(전화번호 : )
① 행위위치
② 행위목적
공사기간 (가시설 존치기간 포함)
착공예정일				준공예정일
③ 시공사 현장관리자			상호명 (전화번호 : ) 성 명 (전화번호 : )
④ 제 출 서 류			□ 1. 건축허가 신청서 또는 실시계획승인 신청서(해당시) 2. 설계도(해당시) □ 배치도(철도와 공사예정지 상황을 표현한 도면) □ 평면도(설치시설을 표현한 도면) □ 철도와 시설물 사이의 표고차가 표시된 종,횡단면도(해당시) □ 3. 안전계획서(제5조제1항 제6호 내지 제6조 제2항에 해당하는 경우) - 별표 3에 따라 작성
「철도안전법」제45조 및 같은 법 시행령 제46조에 따라 철도보호지구에서의 행위를 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류		제출서류 각 2 부						수수료
								없 음

주) 서류 작성방법

① 공사 또는 시설설치하는 장소(대지)를 번지까지 기입합니다.

② 구체적으로 기재 (기입예 ☞ 단독주택 신축, 제2종 근린생활시설 신축 등)

③ 시공사의 상호와 전화번호, 현장관리자의 성명과 전화번호 기재.

④ 제출서류에 표시합니다. (기입예 ☞ ☑ 1. 건축허가신청서)